附件3

运城市科技特派员工作站备案表

工作站名称	：
申报单位	：
联系人	：
联系电话	：
填报日期	： 年 月 日

运城市科学技术局

2024年制

一、申报单位基本情况

工作站名称
依托单位
产业类型
详细地址
邮 箱
注册登记时间
主要生产经营产业
单位类别	□企业 □农民专业合作社 □家庭农场 □其他
法人姓名
联系电话
联系人
联系电话
工作站站长
联系电话
二、近两年主导产业情况、规模效益情况、带动农户情况

主导产业情况
规模效益情况
服务带动农户情况
三、科技特派员工作站吸纳的科技特派员基本情况

序号	姓名	职称	专业	单位	联系电话	备注
注：“三区”选派科技人才请在备注中注明“三区”
四、主要工作条件、工作目标和工作开展情况

（简要介绍依托单位的基本条件、办公场地、主导或特色产业发展现状、规模，以及建立工作站后拟开展的工作，拟取得的成效，对产业发展的推动作用等）

五、承担的科技计划项目情况、获奖情况

（简要介绍依托单位近两年承担的各级各类项目及获奖情况）

六、申报意见

工作站负责人签字：

年 月 日
县（市、区）科技管理部门意见：

（公章）

年 月 日
市科技局意见：

（公章）

年 月 日
七、其他相关材料

1、申报单位营业执照或法人登记证书

2、科技特派员工作站的建设方案、管理办法、规章制度等

3、科技特派员工作站科技成果推广、示范案例